Приложения - Общински фонд за асистирана репродукция

 УВАЖАЕМИ СЪГРАЖДАНИ,

С Решение №193/27.09.2012 г. Общински съвет – Троян създаде Общински фонд за асистирана репродукция и лечение на репродуктивни заболявания. Фондът подпомага финансово изследвания и процедури, свързани с лечение на безплодието на семейства и лица с репродуктивни проблеми, живеещи на семейни начала, с постоянен и настоящ адрес на територията на община Троян
.

Комисията при Общински фонд за асистирана репродукция и лечение на репродуктивни заболявания започна да приема заявления от 1 ноември 2012 г. Молим заинтересованите лица да изпращат или подават своите заявления в запечатан плик на адрес: 5600 Троян, пл.”Възраждане”1, с надпис „За Комисията при Общински фонд за асистирана репродукция и лечение на репродуктивни заболявания”. Заявленията се  подават до последния работен ден на всеки месец. Комисията се събира до 10-то число на следващия месец, за да разгледа постъпилите заявления и да вземе решение, съгласно Правилника за организация и реда на работа на Общински фонд за асистирана репродукция и лечение на репродуктивни заболявания на семейства и лица, живеещи на семейни начала в община Троян.
  
  • Повече информация ще намерите на сайта на Община Троян: www.troyan.bg


Раздел ІІ.
ПРИЛОЖЕНИЯ:


§1. Приложение обр. 1

ДО
ОБЩИНСКИ ФОНД ЗА АСИСТИРАНА РЕПРОДУКЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ НА РЕПРОДУКТИВНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ОБЩИНА ТРОЯН


ЗАЯВЛЕНИЕ


1.от ................................................................................................, ЕГН: ...............................
                                (трите имена)
постоянен адрес: обл. Ловеч, общ. Троян, гр.с. ........................................,
ул./ж.к. „.......................................................................”, №..........., бл................................., вх. „........”, ет........., ап.........

2.от ........................................................................................,.ЕГН: ...........................................
                                (трите имена)
постоянен адрес : обл. Ловеч, общ. Троян, гр. с. ........................................,
ул./ж.к. „.......................................................................”, №..........., бл................................., вх. „........”, ет........., ап.........

УВАЖАЕМИ ГОСПОДИН ПРЕДСЕДАТЕЛ,

С настоящото молим да образувате преписка, по която като разгледате настоящото заявление и приложените към него документи да се произнесете с решение по реда на чл.9 от Правилника за организация и реда на работа на  Общински фонд за асистирана репродукция и лечение на репродуктивни заболявания  на семейства и лица, живеещи на семейни начала в Община Троян, като предложите на Общински съвет Троян отпускането на:
1................................................................................................ЕГН: ...........................................
        (трите имена)
постоянен адрес: обл. Ловеч, общ. Троян, гр./с. ........................................,
ул./ж.к. „.......................................................................”, №..........., бл................................., вх. „........”, ет........., ап.........,

сумата: ............................... (.................................................................) лева.
    ( сумата се посочва цифром и словом, в размер до 2000 лева)

и на

2............................................................................................., ЕГН: ...........................................
        (трите имена)
постоянен адрес: обл. Ловеч, общ. Троян, гр./с. ........................................,
ул./ж.к. „.......................................................................”, №..........., бл................................., вх. „........”, ет........., ап.........,

сумата: ............................... (.................................................................) лева.
    ( сумата се посочва цифром и словом, в размер до 2000 лева)

в качеството ни на семейство / двойка, живееща на семейни начала повече от три
                               вярното се подчертава
години с постоянен адрес в Община Троян.

За провеждане на:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
( посочва се една или няколко от дейностите по чл.14, ал.2 и/или ал.3 от Правилника за организация и реда на работа на  Общински фонд за асистирана репродукция и лечение на репродуктивни заболявания  на семейства и лица, живеещи на семейни начала в Община Троян).
Прилагаме и молим при разглеждане на заявлението на вземете предвид следните документи:
1.    Удостоверение за настоящ и постоянен адрес на всеки от заявителите, заверено от нас с гриф: „вярно с оригинала” и саморъчен подпис.
2.    Диплома за завършено средно образование за всеки от заявителите, заверени от нас с гриф: „вярно с оригинала” и саморъчен подпис.
3.    Удостоверение за съдимост на всеки от заявителите - оригинал.
4.    Удостоверение, за всеки от заявителите, че не се води на отчет в Психоболница Ловеч. – оригинал!
5.    Удостоверение по чл.87 от ДОПК – за всеки от заявителите - оригинал.
6.    Удостоверение за наличие или липса на дължими местни данъци и такси от Община Троян - оригинал.
7.    Удостоверение от НЗОК за непрекъснати здравноосигурителни права - оригинал.
8.    Декларация по образец – Приложение № 2 – когато е приложимо за двойки, живеещи във фактическо съжителство на семейни начала - оригинал.
9.    Декларация от всеки заявител за съпруга /партньора/, че не е поставен под запрещение: Приложение № 3 – оригинал.
10.    Декларация, удостоверяваща липсата на кръвно родство по права линия и по съребрена линия до четвърта степен между заявителите: Приложение № 4 – оригинал.
      11. Медицинска документация, заверена от нас с гриф: „вярно с оригинала” и саморъчен подпис, по всички или някое следните обстоятелства, установяващи репродуктивни заболявания:
- етапни епикризи;
- документи за извършване на един или повече от следните методи: ХСГ
и/или лапароскопия и/или лапаротомия, като ехографското изследване не е
доказателствен метод;
- документи за извършване на два или повече спермални анализа, последният от които е извършен преди не повече от 6 месеца преди подаване на заявлението. Ползват се критериите на Световната здравна организация /СЗО/ за нормоспермия, като е желателно поне едно от  изследванията да е с морфология, оценена по критериите на Кръюгер;
- при липса на овулация поради LUFS, документи относно поне два цикъла с ехографски разчитания и снимки;
- при неизяснен стерилитет - данни за безплодие в период поне две години, лекувано чрез конвенционални методи, вкл. с реализирани поне два цикъла с вътрематочни инсеминации.
    12. Остойностен лечебен план – оригинал.
13. Медицински удостоверителни документи, установяващи стерилитет: етапни епикризи, медицински картони, удостоверения от клиники с отразяване факта на лечението на пациента при тях и извършените манипулации, заверени от нас с гриф: „вярно с оригинала” и саморъчен подпис.


С уважение :
1. ___________________________________
                                 подпис
2. ___________________________________
                                 подпис



§2. Приложение обр. 2


ДЕКЛАРАЦИЯ

Долуподписаните:
1.................................. ...............  .................................................., ЕГН: ...........................................
                                       (трите имена)
постоянен адрес: обл. Ловеч, общ. Троян, гр.с. ........................................,
ул./ж.к. „.......................................................................”, №..........., бл................................., вх. „........”, ет........., ап.........
и
2.от ............................................. .................................................., ЕГН: ...........................................
                                        (трите имена)
постоянен адрес: обл. Ловеч, общ. Троян, гр.с. ........................................,
ул./ж.к. „.......................................................................”, №..........., бл................................., вх. „........”, ет........., ап.........

С настоящата             ДЕКЛАРИРАМЕ

по реда, предвиден в Правилника за организация и реда на работа на  Общински фонд за асистирана репродукция и лечение на репродуктивни заболявания  на семейства и лица, живеещи на семейни начала в община Троян, че:

живеем във фактическо съжителство на семейни начала от ............................. год.

Запознати сме с предвидената наказателна отговорност по чл.313 от НК за деклариране на неверни данни!


Декларатори:
1. ___________________________________
                                 подпис
                                                           2. ___________________________________
                                 подпис




§3. Приложение обр. 3


ДЕКЛАРАЦИЯ

Долуподписаният/ долуподписаната:

....................................................  .................................................., ЕГН: ...........................................
                                (трите имена)
постоянен адрес: обл. Ловеч, общ. Троян, гр.с. ........................................,
ул./ж.к. „.......................................................................”, №..........., бл................................., вх. „........”, ет........., ап.........


С настоящата             ДЕКЛАРИРАМ

по реда, предвиден в Правилника за организация и реда на работа на  Общински фонд за асистирана репродукция и лечение на репродуктивни заболявания  на семейства и лица, живеещи на семейни начала в Община Троян, че съпругът /-та, партньор/-ката ми:

......................................................................................................, ЕГН: ...........................................
                                (трите имена)
постоянен адрес: обл. Ловеч, общ. Троян, гр./с. ........................................,
ул./ж.к. „.......................................................................”, №..........., бл................................., вх. „........”, ет........., ап.........

не е поставена под запрещение!

Запознат/а съм с предвидената наказателна отговорност по чл.313 от НК за деклариране на неверни данни!


Декларатор: 1. ___________________________________
                                 подпис

Забележка: Тази декларация се подава от всеки заявител за неговия  съпруг /-а, партньор/-ка!



§4. Приложение обр. 4


ДЕКЛАРАЦИЯ

Долуподписаните:
1.................................................................................................ЕГН: ..........................................
                                       (трите имена)
постоянен адрес: обл. Ловеч, общ. Троян, гр.с. ........................................,
ул./ж.к. „.......................................................................”, №..........., бл................................., вх. „........”, ет........., ап.........
и

2.............................................. .................................................., ЕГН: .......................................
                                        (трите имена)
постоянен адрес: обл. Ловеч, общ. Троян, гр.с. ........................................,
ул./ж.к. „.......................................................................”, №..........., бл................................., вх. „........”, ет........., ап.........

С настоящата             ДЕКЛАРИРАМЕ

по реда, предвиден в Правилника за организация и реда на работа на  Общински фонд за асистирана репродукция и лечение на репродуктивни заболявания  на семейства и лица, живеещи на семейни начала в Община Троян, че:

между нас не е налице  кръвно родство по права линия и по съребрена линия до четвърта степен!
 
Запознати сме с предвидената наказателна отговорност по чл.313 от НК за деклариране на неверни данни!

Декларатори
1. ___________________________________
                                 подпис
2. ___________________________________

                                 Подпис



§5. Приложение обр. 5

ДО
ОБЩИНСКИ ФОНД ЗА АСИСТИРАНА РЕПРОДУКЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ НА РЕПРОДУКТИВНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА
ОБЩИНА ТРОЯН

ЗАЯВЛЕНИЕ


1.от ..............................................................................................ЕГН: ...........................................
                                (трите имена)
постоянен адрес: обл. Ловеч, общ. Троян, гр.с. ........................................,
ул./ж.к. „.......................................................................”, №..........., бл................................., вх. „........”, ет........., ап.........

2.от ................................................................................................, ЕГН: ...........................................
                                (трите имена)
постоянен адрес: обл. Ловеч, общ. Троян, гр.с. ........................................,
ул./ж.к. „.......................................................................”, №..........., бл................................., вх. „........”, ет........., ап.........

УВАЖАЕМИ ГОСПОДИН ПРЕДСЕДАТЕЛ,

С настоящото молим да заявите пред Кмета на Община Троян изплащането на сумата общо:

......................(...........................................................................................................) лева, 
        ( сумата се посочва цифром и словом, в размер до 2000 лева)

представляваща реално направените от нас разходи за дейности предвидени в чл.14, ал.2 и ал.3 от Правилника за организация и реда на работа на  Общински фонд за асистирана репродукция и лечение на репродуктивни заболявания  на семейства и лица, живеещи на семейни начала в Община Троян, като поискате изплащане на:

1................................................................................................., ЕГН: ...........................................
                                (трите имена)
постоянен адрес : обл.Ловеч, общ. Троян, гр.с. ........................................,
ул./ж.к. „.......................................................................”, №..........., бл....................................., вх.”........”, ет........., ап.........

сумата: ............................... (.................................................................) лева.
        ( сумата се посочва цифром и словом)
на каса  / по сметка IBAN…………………………………………………………………………  
вяното се подчертава

и на:
2................................................................................................., ЕГН: ...........................................
                                (трите имена)
постоянен адрес : обл. Ловеч, общ. Троян, гр./с. ........................................,
ул./ж.к. „.......................................................................”, №..........., бл....................................., вх.”........”, ет........., ап.........

сумата: ............................... (.................................................................) лева.
        ( сумата се посочва цифром и словом)
на каса / по сметка IBAN…………………………………………………………………………  
вярното се подчертава

За установяване на направените разходи и наличие на условията за изплащане на отпуснатите суми прилагаме и молим при разглеждане на заявлението на вземете предвид следните документи, заверени от нас с гриф: „вярно с оригинала” и саморъчен подпис:
1. Фактури и медицинска документация, съдържаща пълно описание и стойност на извършените дейности и използваните лекарствени продукти, издадени от съответното акредитирано медицинско заведение.
2. Заверени преписи от решението по чл.9 и чл.13 от от Правилника за организация и реда на работа на  Общински фонд за асистирана репродукция и лечение на репродуктивни заболявания  на семейства и лица, живеещи на семейни начала в Община Троян.

С  уважение :
1. ___________________________________
                                 подпис
2. ___________________________________
                                 подпис


 

©2009 ТРОЯН 21 - архив | Template Blue by TNB | Вход Публикация Коментари Редактиране Управление Оформление Изход | RSS | ЛИЦЕНЗ |